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城乡居民基本医疗保险

日期:2018-03-08 来源:云南协和医院

  1 哪些人员可以参加我市城乡居民基本医疗保险?  原我市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的参保(参合)人员均属于我市城乡居民

  1.哪些人员可以参加我市城乡居民基本医疗保险?

  原我市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的参保(参合)人员均属于我市城乡居民基本医疗保险的参保范围。包括:1、本市户籍农村居民;2、本市户籍的大、中专院校学生,中、小学阶段的学生和未入学的少年儿童以及其他非从业城镇居民;3、持《云南省昆明市居住证》的非从业人员及持《云南省昆明市居住证》人员的子女;

  2.筹资标准及个人缴费是多少?

  城乡居民基本医疗保险筹资标准为人均306元/人、年。其中:个人缴费为50元/人、年,各级财政补助256元。本市户籍的城乡低保对象、城乡重度残疾人、城镇低收入家庭60周岁以上的老年人及未成年人、农村五保供养对象、农村独生子女的父母及年龄不满18周岁的独生子女、只生育了两个女孩且采取了绝育措施的农村夫妻,其基本医疗保险个人缴费部分由政府承担,个人不缴费。

  3. 城乡居民基本医疗保险参保办理的时间

  城乡居民基本医疗保险按自然年度缴费。每年7月1日至12月25日为下一年度城乡居民基本医疗保险参保缴费办理期。其中,享受政府全额补助的,应在此期间办理下一年度参保手续;其他参保的城乡居民,应在此期间办理参保手续,并一次性缴纳下一年度基本医疗保险费。

  4.城乡居民基本医疗保险参保人员的住院医疗待遇

  参保人患病在定点医疗机构发生的符合城乡居民基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用,一级及其以下医疗机构(包括基层医疗卫生服务机构)起付标准为100元,报销比例为85%;二级医疗机构起付标准为300元,报销比例为75%;三级医院起付标准为600元,报销比例为60%。在一个自然年度内,最高支付限额为6万元。

  一个自然年度内,参保人第二次住院的起付标准为就诊医疗机构级别起付标准的30%,第三次住院不设起付标准。

  5.门诊医疗待遇

  (1)特殊疾病门诊医疗费

  患慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗)、恶性肿瘤(门诊放、化疗)、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、精神分裂症及双相情感障碍(需住院治疗)、癫痫参保人的门诊医疗费,按住院费用结算,一个自然年度支付一次起付线,但起付线不参与住院起付线累计。

  (2)普通门诊医疗费

  参保人在社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院和村卫生室等基层医疗卫生机构就医的门诊医疗费及其诊疗费,由统筹基金支付50%,一个自然年度内,最高支付限额为400元。普通门诊医疗费将实行按人头包干结算,具体结算办法由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门和市卫生部门另行制定

  (3)参保人在门诊抢救发生的门诊医疗费或实行门诊手术治疗的手术当次门诊医疗费,按住院医疗费用进行结算。

  6.生育医疗待遇

  符合计划生育政策规定分娩生育发生的住院医疗费用,纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围,采取定额补贴的方式进行报销。补贴标准为:顺产600元;难产1000元;剖宫产1500元;多胎生育的在以上基础上每胎增加500元。

  7.新生儿如何享受待遇?

  昆明市户籍的新生儿,出生后一年内参保的,其出生后患病所发生的医疗费由城乡居民基本医疗保险统筹基金按规定支付,其父亲或母亲参加城乡居民医疗保险的,出生当年也可随父亲或母亲享受城乡居民医疗保险待遇。

  8.转外就医等如何报销?

  (1)参保人确因病情需要转昆明地区以外就医的,须提供三级医疗机构的转诊转院证明,并报所属医疗保险经办机构备案,所发生的住院医疗费由个人垫付,医疗终结后在60个工作日内提交相关住院凭证资料,到所属医疗保险经办机构审核报销,报销标准统一在三级医疗机构报销标准的基础上,个人自负比例提高5个百分点。

  (2)参保人因急诊抢救在昆明地区以内非定点医疗机构住院,应在住院之日起5个工作日内向所属医疗保险经办机构办理备案手续,出院后应在60个工作日内持相关住院凭证资料,到所属医疗保险经办机构按规定报销发生的医疗费用。

  (3)参保人因急诊抢救在昆明地区以外医疗机构住院的,应在住院之日起5个工作日内向所属医疗保险经办机构办理备案手续,医疗终结后在60个工作日内提交相关住院凭证资料,到所属医疗保险经办机构审核报销,报销标准统一在三级医疗机构报销标准的基础上,个人自负比例提高5个百分点。

  9. 城乡居民基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的不同点?

  (1)城镇居民(成年人70元,未成年人10元),新农合(50元),城乡居民医保缴费不区分成年人和未成年人,统一为人均50元;城镇居民和农村居民享受同样的医疗保险待遇。

  (2)城乡居民医疗待遇均有所提高。

  城镇居民:最高支付限额由原来的3万元,提高到6万元;门诊统筹医疗费报销,由原来20%提高到50%,最高支付限额由原来每年200元提高到400元。

  农村居民:医疗费报销范围扩大,药品目录和诊疗项目由原来的新农合目录扩大到城镇居民基本医疗保险目录;住院费用平均报销比例由原来新农合的53%提高到居民的69%,提高近16个百分点;8种特殊疾病的门诊医疗费可以按住院进行结算;门诊医疗费报销比例由原来的30%-40%,提高到50%,支付限额由50元-300元提高到400元。

  (3)原新农合为县级统筹模式,城镇居民医保为市级统筹模式。城乡居民基本医疗保险实行市级统筹模式,所有城乡参保居民将全部持卡就医,实现系统即时结算,减轻参保人负担,切实方便了参保人看病就医。

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